초과금 계산법부터 환급 신청까지 꼭 확인하세요
건강보험 가입자라면 누구나 혜택을 받을 수 있는 의료비 본인부담상한제.
병원비가 많이 나왔던 해라면 이 제도를 반드시 확인해보셔야 합니다.
특히 연간 병원비가 100만 원 이상 나왔다면, 일정 기준을 초과한 금액을 건강보험공단에서 돌려받을 수 있습니다.
본인부담상한제란?
1년 동안 본인이 병원에 지불한 급여항목 본인부담금이
건강보험공단이 정한 ‘상한액’을 넘었을 경우,
그 초과 금액을 환급 또는 사전 감면받을 수 있는 제도입니다.
운영 방식은 두 가지입니다.
✅ 사전급여: 동일 병원에서 상한액 초과 시 병원이 공단에 초과금 청구
✅ 사후환급: 여러 병원을 합산한 금액이 상한액 초과 시 공단이 환자에게 직접 환급
[상한액 기준은 건강보험료]
소득이 높을수록 건강보험료도 높고, 상한액도 올라갑니다.
건강보험료 기준은 총 10구간이며, 입원기간이 120일 이상이면 예외적으로 상한액이 상향 조정됩니다.
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구간
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월 보험료 예시
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상한액(연간)
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1구간 (저소득층)
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약 52,000원 이하
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870,000원
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5구간 (중간소득층)
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약 120,000원
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2,000,000원
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10구간 (고소득층)
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약 450,000원
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8,080,000원
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장기 입원 (120일 이상)
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구간 무관
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10,500,000원
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※ 상한액은 매년 물가상승률을 반영해 조정됩니다.
[초과금 계산 방법]
공식은 간단합니다.
본인부담금 총액 – 소득구간별 상한액 = 환급 금액
단, 실손보험으로 이미 보상받은 금액은 제외되며,
비급여 진료비, 2·3인실 병실료, 선택진료 등은 본인부담상한제 적용 대상이 아닙니다.
실전 예시로 이해하기
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예시
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소득구간
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월 건강보험료
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상한액
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본인부담금 총액
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환급액
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예시 1
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저소득층 (1구간)
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52,000원
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870,000원
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1,500,000원
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630,000원
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예시 2
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중간소득층 (5구간)
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120,000원
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2,000,000원
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2,400,000원
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400,000원
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예시 3
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고소득층 (10구간)
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450,000원
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8,080,000원
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9,000,000원
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920,000원
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예시 4
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장기입원자 (120일 초과)
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구간 무관
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10,500,000원
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12,000,000원
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1,500,000원
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※ 예시 4는 병원이 공단에 직접 청구하므로 별도 환급 신청이 필요 없습니다.
[환급 신청 방법]
온라인과 오프라인 모두 신청 가능합니다.
⭐️ 온라인 신청
✅ 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱
✅ ‘민원여기요 → 환급금(지원금) 조회/신청’ 메뉴 이용
⭐️ 오프라인 신청
✅ 건강보험공단 지사 방문
✅ 콜센터(1577-1000) 전화 접수 가능
필요서류
✔️ 본인 신분증
✔️ 본인 명의 통장 사본
✔️ 가족 명의 신청 시: 진단서, 위임장, 가족 신분증 사본 등
신청 기한은 진료월로부터 3년 이내입니다.
기한을 넘기면 소멸되므로 병원비가 많이 나간 연도라면 반드시 조회해보시기 바랍니다.
[ 꼭 확인해야 할 대상 ]
✅ 최근 1년간 병원비로 100만 원 이상 지출한 경우
✅ 부모님이나 배우자가 장기 입원 또는 통원치료를 받은 경우
✅ 실손보험 청구 전에 환급 가능성을 확인하고 싶은 경우
요약하자면 !
✅ 본인부담상한제는 소득 구간별로 정해진 상한액을 초과한 병원비를 환급해주는 제도입니다.
✅ 실손보험 중복 청구는 불가하며, 비급여 항목은 적용되지 않습니다.
✅ 신청은 온라인·오프라인 모두 가능하며, 기한은 3년입니다.